Formulario de Historia Médica

¡Te doy la bienvenida!

Has decidido hoy tomar una consulta conmigo. Te cuento un poco de cómo van a ser los pasos a seguir a partir de ahora. La Primera Consulta es una evaluación y vamos a conocernos por primera vez. Vamos a evaluar tu estado de salud, algo de tu historia, te examinaré y evaluaremos en conjunto un plan a seguir.

Es necesario que completes este formulario de Historia Médica previo a la Primera Consulta para avanzar de manera eficiente en la primera sesión. Si tomaste una hora con Terapia Neural, se te enviará el Consentimiento Informado y una Guía de Acompañamiento de este Servicio. Se solicita llenar con los datos de la persona a ser atendida. Si eres acompañante, dejarlo claro en Nombre o en Comentarios.

**Requisito obligatorio**: Lectura de las Condiciones de Reserva en Políticas de Reserva y Privacidad de Dra. Jacqueline: https://drajacqueline.com/politicas-de-reservas-y-de-privacidad/, acuerdo de ambas partes previa la reserva de la consulta.

Gracias,

Dra. Jacqueline

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¿Tienes Exámenes médicos recientes? Vigencia dentro del último año(obligatorio)
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¿Tienes Radiografía Panorámica? Vigencia dentro del últimos dos años. Enviar si tuvieras(obligatorio)
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Antecedentes médicos

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Intolerancias Alimentarias(obligatorio)
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¿Consumes Alcohol?(obligatorio)
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¿Consumes Tabaco/Vapeador?(obligatorio)
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¿Consumes Drogas? (Marihuana, otros)(obligatorio)
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Historia Familiar

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Objetivos Personales

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¡Aviso!

¡Muchas gracias por completar el Formulario, nos vemos en la Consulta!