Formulario de Historia Médica

¡Te doy la bienvenida!

Has decidido hoy tomar una consulta conmigo. Te cuento un poco de cómo van a ser los pasos a seguir a partir de ahora. La Primera Consulta es una evaluación y vamos a conocernos por primera vez. Vamos a evaluar tu estado de salud, algo de tu historia, te examinaré y evaluaremos en conjunto un plan a seguir.

Es necesario que completes este formulario de Historia Médica previo a la Primera Consulta para avanzar de manera eficiente en la primera sesión. Si tomaste una hora con Terapia Neural, se te enviará el Consentimiento Informado y una Guía de Acompañamiento de este Servicio. Se solicita llenar con los datos de la persona a ser atendida. Si eres acompañante, dejarlo claro en Nombre o en Comentarios.

**Requisito obligatorio**: Lectura de las Condiciones de Reserva en Políticas de Reserva y Privacidad de Dra. Jacqueline: https://drajacqueline.com/politicas-de-reservas-y-de-privacidad/, acuerdo de ambas partes previa la reserva de la consulta.

Gracias,

Dra. Jacqueline

Formulario de Historia Médica

← Volver

Mensaje enviado

Datos Generales

¿Por qué decidiste consultar?


Exámenes

¿Tienes Exámenes médicos recientes? Vigencia dentro del último año(obligatorio)
¿Tienes Radiografía Panorámica? Vigencia dentro del últimos dos años. Enviar si tuvieras(obligatorio)

Antecedentes médicos

Alergias(obligatorio)
Intolerancias Alimentarias(obligatorio)
¿Consumes Alcohol?(obligatorio)
¿Consumes Tabaco/Vapeador?(obligatorio)
¿Consumes Drogas? (Marihuana, otros)(obligatorio)

Historia Familiar

Objetivos Personales


¡Muchas gracias por completar el Formulario, nos vemos en la Consulta!